Centre de santé de Bonnyville, en Alberta

La pizza dans les régions rurales du Canada : idéale pour mettre tout le monde sur un pied d’égalité

par le Dr James Ruiter
(Tiré de : Birth Models that Nurture Cooperation between Professionals: Pizza and Other Keys to Disarmament. Dans : Birth Models on the Edge: Finding Solutions to Global Controversies.
Ruiter, P. James A. et Cameron, Carol; Betty-Anne Daviss et Robbie Davis-Floyd, réd. Berkeley et Londres : University of California Press. Sous presse 2016).

Bonnyville, une petite ville de 6 000 habitants

« L’hôpital de Bonnyville, une petite ville rurale de 6 000 habitants dans le nord-est de l’Alberta, au Canada, est le premier établissement qui, selon nous, constitue un modèle de mise en œuvre réussie du programme AMPROOB. Un petit nombre de médecins de famille dispensent des soins obstétricaux à cette collectivité où l’hôpital, classé de niveau 1, dessert une population plus vaste composée d’environ 20 000 personnes. Au Canada, un hôpital de niveau 1 est un établissement où il n’y a pas de pouponnière des prématurés et où, par conséquent, l’on ne prend en charge que les femmes enceintes de 36 semaines et plus.
Nous avons commencé à déceler dans nos connaissances des lacunes qui nous empêchaient d’améliorer les résultats de notre unité en matière de sécurité et de qualité.La région de Bonnyville est habitée par plusieurs communautés des Premières Nations (autochtones), des groupes traditionnellement proches de la terre et de la nature, mais qui, au cours de leur histoire, ont été opprimés par les colons blancs et se sont vu imposer un modèle médical des naissances. À mesure que notre équipe avançait dans le programme AMPROOB, nous avons commencé à déceler dans nos connaissances des lacunes qui nous empêchaient d’améliorer les résultats de notre unité en matière de sécurité et de qualité. Le simple fait de créer une occasion de nous asseoir ensemble et de discuter des soins obstétricaux dispensés à la collectivité pouvait combler l’une de ces lacunes. Bien que le programme impose un certain fonctionnement, il guide également la création de mesures favorisant l’appropriation par la première ligne (Zimmerman_Matlow_FrontLineOwnership_HealthcPapers_2013_69). Ainsi, il crée une communauté de pratique qui est habilitée à trouver des solutions locales à des problèmes locaux.

Les vendredis pizza

Nous voulions nous rencontrer plus souvent, de façon spontanée, en fonction de nos disponibilités. Les « vendredis pizza » étaient basés sur le concept suivant : « Apportez de la nourriture et ils viendront. » L’un de nos médecins achetait deux pizzas pour la rencontre mensuelle. Tout le monde était invité à s’asseoir, décompresser et bavarder. La salle de conférence, située juste au bout du corridor de l’unité, a été expressément choisie pour la tenue de ces activités, car les infirmières pouvaient facilement y participer pendant une pause. Au début, nous avions élaboré un petit ordre du jour au cas où personne ne voudrait parler ou ne se sentirait à l’aise de le faire, mais il est rapidement devenu évident que cette précaution ne serait pas nécessaire. Les participants arrivaient tôt (afin d’avoir au moins une pointe de pizza) et ils venaient de partout — des infirmières, des médecins de famille, des pharmaciens et même des collègues des services environnementaux. Nous étions tous sur un même pied d’égalité. Nous avons beaucoup appris les uns sur les autres et les uns des autres. Nous avons échangé d’excellentes idées pour améliorer la sécurité, la qualité et la pratique. Cette activité a connu un franc succès et elle nous a même permis de réduire le travail nécessaire pour faire fonctionner l’unité. Grâce à ce petit pas, l’unité a commencé à assurer sa propre gestion.

Grâce à ce petit pas, l’unité a commencé à assurer sa propre gestion.

Après le succès de cette première activité, nous en avons créé une autre. Après 20 ans, je quittais la communauté. J’avais donné un préavis d’un an afin de permettre à l’équipe en place de me trouver un remplaçant. Je faisais la majeure partie du travail en obstétrique et, depuis des années, je tentais d’instaurer un modèle de soins partagés pour garantir des soins obstétricaux durables en milieu rural, mais sans succès. Mon départ imminent a poussé la communauté médicale à agir et un modèle de soins partagés a vu le jour. La création de ce nouveau modèle a entraîné le besoin d’améliorer la communication entre les obstétriciens de garde du modèle de soins partagés et les prestataires de soins de santé publique, y compris les prestataires de soins des communautés autochtones. Nous savions que nous détenions des renseignements essentiels dont ils avaient besoin et vice-versa. Par conséquent, nous avons créé une séance de transfert de garde hebdomadaire, le lundi matin, qui permettait de communiquer et de mettre à jour rapidement cette masse de renseignements. Il en a résulté une diminution de la charge de travail et du volume d’appels et une augmentation de la qualité.
Au même moment, une résistance se faisait sentir à ma clinique. Chez le personnel, la frustration engendrée par les comportements de certaines patientes perçus comme étant mauvais a atteint son paroxysme. Parce que certaines patientes qui ont un rendez-vous ne s’y présentent pas, d’autres patientes ne peuvent obtenir un rendez-vous, ce qui entraîne des retards dans la prestation des soins au sein de la collectivité. Ce problème est particulièrement important dans une région sous-desservie comme Bonnyville, car il occasionne une surutilisation du service des urgences. Il a également mené à l’adoption d’une nouvelle politique consistant à afficher dans la clinique un avis menaçant d’une amende les patientes si elles avaient ce mauvais comportement. Puisqu’une partie des patientes qui ne se présentaient pas à leur rendez-vous étaient issues de la communauté autochtone, je me suis rendu compte que je ne pouvais plus ignorer les stratégies de communication et de travail d’équipe enseignées par le programme AMPROOB et que je devais y recourir.

Les femmes des Premières Nations

Véritablement préoccupé par le fait que de nombreuses femmes des Premières Nations ne recevaient pas des soins prénataux adéquats, j’ai proposé que nous rencontrions les représentants des conseils de bande afin de comprendre pourquoi elles ne venaient pas à leurs rendez-vous. Certains représentants ont accueilli cette idée avec scepticisme, mais je suis allé quand même à leur rencontre. L’infirmière des services de santé pour les Premières Nations, Gisèle Gagné, qui était fermement convaincue qu’une véritable solution était à notre portée, a facilité les rencontres. À la surprise de la plupart des personnes présentes, ces rencontres ont permis de mieux comprendre les obstacles à la réussite.
« Il nous fallait entièrement repenser notre façon de prodiguer les soins prénataux aux femmes des Premières Nations. »Pour commencer, nous avons compris qu’il fallait sortir des sentiers battus : il nous fallait entièrement repenser notre façon de prodiguer les soins prénataux aux femmes des Premières Nations. En collaboration avec les femmes enceintes de la réserve, les anciens, les services de santé des Premières Nations et le réseau des soins de première ligne de Bonnyville (une initiative du gouvernement albertain qui encourage les régions sanitaires et le personnel médical local à mettre sur pied des projets conjoints afin d’améliorer la santé et l’accessibilité aux soins à l’échelle locale), nous avons pris les éléments d’information que les femmes enceintes dans les réserves voulaient connaître ainsi que les éléments que nous, les praticiens, voulions qu’elles connaissent, puis nous avons repensé le modèle de suivi prénatal afin de leur fournir des soins dans leur environnement plutôt qu’au cabinet du médecin.
Nous l’avons appelé le projet Kehewin. Lancé le 8 avril 2008, ses objectifs étaient les suivants :
1.Améliorer l’accès aux soins prénataux pour les femmes (et réduire ainsi les visites à l’urgence);
2.Améliorer le devenir de la mère et du nouveau-né, diminuer la consommation d’alcool et de tabac et réduire la violence familiale (signalée par la patiente);
3.Obtenir d’autres résultats, moins tangibles, comme un meilleur sentiment d’appartenance et un soutien accru chez les femmes de la bande;
4.Obtenir la participation d’un plus grand nombre d’hommes pour mieux les préparer à leur rôle de père.

Le Projet Kehewin

Ce projet alliait une vision avec des occasions et des circonstances favorables. Le nouveau modèle de soins s’est traduit par un nombre significativement plus élevé de visites prénatales chez les femmes des Premières Nations ainsi que par une augmentation du nombre d’échantillons recueillis par écouvillonnage cervical et d’analyses sanguines. L’évaluation effectuée par l’entremise de groupes de discussion a révélé une confiance accrue de la part des femmes, un meilleur transfert des connaissances et des compétences ainsi qu’une amélioration des relations avec les infirmières et le personnel du centre de santé Kehewin. Les femmes enceintes ont commencé à se sentir libres de venir au cabinet en tout temps. Le soutien aux familles dans la collectivité a également augmenté, car les employeurs de Kehewin ont commencé à permettre à leurs employées enceintes d’assister à des cours prénataux sans être pénalisées, un autre obstacle méconnu auquel les femmes devaient faire face lorsqu’elles avaient rendez-vous au cabinet du médecin.
Parmi les autres résultats obtenus figuraient une plus grande confiance des femmes à l’endroit des médecins, une meilleure relation avec le conducteur de la fourgonnette médicale (un conducteur engagé pour conduire les membres de la bande à leurs rendez-vous pour voir le médecin ou passer des tests de laboratoire) et un meilleur accès aux soins prénataux et à l’équipe de soins. Les femmes ont aimé l’interaction accrue avec les médecins et l’approche de groupe du nouveau modèle qui permettait à un plus grand nombre de femmes enceintes d’établir des liens et de raconter leur histoire. Dans le cadre du projet, les femmes se pesaient, utilisaient un brassard de tensiomètre automatique et remplissaient leur propre dossier. Ces pratiques favorisant la responsabilisation ont entraîné chez les patientes une meilleure compréhension de leur propre santé. Un plus grand nombre de femmes enceintes ont été vues avant la douzième semaine de gestation, un moment stratégique et important pour leur prodiguer des conseils en matière de nutrition et de consommation d’alcool et de drogues.
Réduction de 5 % du taux de césarienne Au final, on a noté une diminution des naissances par césarienne (de 21 à 16 %). Les femmes ont acquis des compétences leur permettant de prendre soin de leur propre santé, mais aussi d’exécuter des travaux d’artisanat. Ces travaux se déroulaient à chaque séance de cours prénataux pendant qu’elles attendaient d’être vues à tour de rôle en privé par le médecin ou l’infirmière. Une fois que toutes les femmes avaient été rencontrées en privé, la séance interactive de soutien en cercle pouvait commencer. Les femmes, leurs partenaires et, avec la permission des patientes, l’équipe médicale pouvaient discuter des questions soulevées par les femmes pendant la rencontre en privé. Les femmes qui avaient déjà été enceintes étaient encouragées à répondre aux questions et l’équipe médicale n’intervenait qu’au besoin, s’il était nécessaire, par exemple, de rectifier la réponse à la lumière des données probantes. Au début, peu de partenaires se présentaient aux rencontres et peu d’information était échangée, mais au fil du temps les séances ont connu un immense succès.

Les autres résultats comprenaient :

Une diminution de 10 jours des séjours en unité de soins intensifs.
Une diminution du nombre d’hospitalisations et de la durée des séjours à l’unité néonatale de soins intensifs dans le cas des nouveau-nés nécessitant un transfert pour des soins plus poussés (le nombre de jours est passé d’une moyenne de 19 à seulement 9).
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d'augmentationde visites postpartum initiales
Une augmentation du nombre de visites initiales après l’accouchement (de 64 à 81 %).
Le nombre total de rendez-vous manqués pendant la grossesse d’une femme a nettement diminué, tout comme le nombre de visites à l’urgence.
(Données internes : Centre de santé Kehewin) Au moment où ce texte a été rédigé en février 2015, le programme fonctionnait toujours très bien et continuait d’obtenir des résultats positifs.
Contre toute attente, une augmentation significative de la consommation autodéclarée d’alcool (de 20 à 40 %), de tabac (de 68 à 72 %) et de drogues (29 à 44 %) a été observée. Les groupes de discussion ont permis de conclure que ces augmentations étaient le résultat direct d’une plus grande honnêteté des femmes en raison de leur confiance accrue dans l’équipe de soins, ce qui indique qu’il s’agissait d’une augmentation des déclarations plutôt que d’une augmentation de la consommation. Toutefois, nous savons aussi que la dépendance à l’endroit du monde médical se traduit par une diminution de l’autonomie. Néanmoins, pour reprendre les propos du Dr Lalonde, « Le temps et les efforts consacrés à la création de ce programme ont été récompensés par la réduction des risques associés à la pratique obstétricale et des coûts liés aux procédures médico-légales ». (André B. Lalonde, Creation of a Program, archives personnelles, non publiées. 2012)
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Au-delà de l’obstétrique

Nous pouvons appliquer une démarche similaire à celle que nous suivons en obstétrique sur le plan de la communication et du travail d’équipe aux services connexes de maternité et de soins aux nouveau-nés et même aux autres unités hospitalières comme les soins d’urgence, les soins intensifs, la cardiologie et les autres services spécialisés dans la gestion des risques.