Hôpital Markham Stouffville

Renverser l’ordre établi dans une ville du sud de l’Ontario : en finir avec le statu quo hiérarchique et les taux élevés de césarienne.

par Carol Cameron, RM (sage-femme autorisée), M.A.
(Tiré de : Birth Models that Nurture Cooperation between Professionals: Pizza and Other Keys to Disarmament. Dans : Birth Models on the Edge: Finding Solutions to Global Controversies.
Ruiter, P. James A. et Cameron, Carol; Betty-Anne Daviss et Robbie Davis-Floyd, réd. Berkeley et Londres : University of California Press. Sous presse 2016).

La région connaissant la croissance la plus rapide en Ontario

Le MSH croît au même rythme que la collectivité : en 2014, il a commencé à se préparer à accueillir 4 000 bébés par année. « L’hôpital Markham Stouffville (MSH) est un hôpital communautaire situé dans la région de York, la région qui connaît la croissance la plus rapide en Ontario, au Canada, où une augmentation de 22 % de la population a été rapportée entre 2001 et 2006. Desservant une zone de plus de 300 000 habitants, le MSH continue de connaître une augmentation constante du nombre de naissances chaque année. Parmi les résidentes de la ville de Markham qui doivent recevoir des soins obstétricaux en centre hospitalier, plus de 40 % se rendent au MSH pour recevoir ces soins. En 2011/2012, 3 165 bébés sont nés à l’hôpital, ce qui représente une augmentation de 10,5 % par rapport à 2004/2005. Le MSH croît au même rythme que la collectivité : en 2014, il a commencé à se préparer à accueillir 4 000 bébés par année.
Le MSH étant un hôpital de niveau 2, il est doté d’une unité néonatale de soins intensifs qui permet de prendre en charge des femmes enceintes de plus de 32 semaines. Depuis 2007, l’hôpital participe au programme AMPROOB (Approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux). Pendant la durée du programme, l’équipe du MSH a progressé non seulement en se concentrant sur les domaines cliniques présentant un risque que le programme a permis de définir, mais également en déterminant les besoins et les objectifs particuliers de l’unité et en s’y attaquant en collaboration. Au MSH, les prestataires de soins de maternité comme les obstétriciens, les médecins de famille, les sages-femmes et les infirmières forment maintenant une équipe multidisciplinaire bien intégrée et ont appris à collaborer. Les prestataires de soins se rencontrent régulièrement et élaborent des lignes directrices cliniques et des politiques conjointes qui reflètent le spectre des différents champs de la pratique. Le récit suivant raconte comment ce travail d’équipe et cette collaboration sont devenus possibles.

Groupe de travail sur les stratégies de réduction du taux de césarienne

Le MSH a vu son taux de césarienne augmenter de 25 % en 2005 à 29,6 % en 2010, ce qui est comparable aux taux de césarienne observés dans les autres hôpitaux de la région du Grand Toronto, mais plus élevé que la moyenne canadienne. Le taux de déclenchement du travail a également augmenté de 16 % en 2002/2003 à 24 % en 2009/2010, tandis que le taux d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC) a diminué de manière significative au cours des dernières années. Par exemple, seulement 15 % des femmes ayant déjà eu une césarienne ont tenté un AVAC en 2010; parmi ces femmes, 77 % ont accouché par voie vaginale.
Un objectif à long terme visant à réduire de 5 % le taux de césarienne au MSH.En 2010, l’équipe de base d’AMPROOB a mis sur pied un groupe de travail chargé d’élaborer des stratégies visant à réduire le taux de césarienne. Le rôle de ce groupe de travail consistait à examiner les raisons expliquant ces tendances et à déterminer, mettre en œuvre et évaluer un éventail d’interventions fondées sur des données probantes, avec pour objectif à long terme de réduire de 5 % le taux de césarienne au MSH.
Le groupe de travail a réuni une équipe multidisciplinaire composée de prestataires de soins de maternité dont des sages-femmes, des infirmières, des obstétriciens, des anesthésistes, des pédiatres et des gestionnaires.
L’équipe a commencé par stratifier les données en fonction de plusieurs variables, puis elle a décidé de se concentrer sur le déclenchement du travail et les AVAC, puisqu’il s’agissait des deux principaux points qui devaient être améliorés. Après avoir passé en revue la littérature sur les stratégies d’intervention, le groupe de travail a élaboré un plan d’action précis pour diminuer le nombre de ces interventions et réduire le taux de césarienne. Les interventions se classaient en trois grandes catégories : celles visant les femmes qui prévoient accoucher au MSH, celles visant les prestataires de soins du MSH et celles touchant les politiques de l’hôpital.
Les interventions visant les femmes enceintes comprenaient des rencontres avec les éducatrices prénatales de la région pour garantir l’uniformité des renseignements entre les éducatrices et les prestataires de soins, la révision de tous les documents d’information destinés aux patientes afin de s’assurer que les descriptions de la césarienne, de l’AVAC, du déclenchement du travail et des soins de soutien pendant le travail contenues dans ces documents reflètent les meilleures données probantes. Sur la base des principes du choix éclairé et de l’apprentissage collectif, une séance d’information pour toutes les femmes ayant déjà eu une césarienne a été organisée et dirigée par les sages-femmes. Les séances sur les options d’accouchement après une césarienne donnent l’occasion aux femmes et à leur partenaire de discuter des raisons qui ont mené à leur accouchement par césarienne et d’explorer les choix qui s’offrent à elles pour l’accouchement à venir. Ensemble, l’animatrice de la séance et les participantes discutent des avantages et des risques d’une autre césarienne et d’un AVAC et utilisent un outil d’aide à la décision à l’intention des patientes qui aide les femmes à évaluer pleinement leurs propres risques et leurs valeurs. Les résultats du sondage que les participantes remplissent à la suite de la séance d’information montrent un taux élevé de satisfaction à l’égard de celle-ci.

Les résultats du sondage que les participantes remplissent à la suite de la séance d’information montrent un taux élevé de satisfaction à l’égard de celle-ci.

Les pratiques en matière de soins de soutien pendant le travail sont une intervention ciblée pour laquelle les membres du personnel ont reçu une formation et des outils dans le but d’améliorer les soins personnalisés pendant le travail. Des infirmières en périnatalité qui viennent de recevoir une formation polyvalente assistent à des séances sur les soins de soutien en compagnie de sages-femmes, la pratique de l’auscultation est encouragée (pour réduire au minimum le recours à la surveillance électronique fœtale) et un endroit est prévu dans la pièce pour que l’infirmière ou la sage-femme puisse s’asseoir confortablement. Le fait d’apporter toutes les fournitures nécessaires dans la pièce a permis aux prestataires de soins de rester avec la parturiente. Nous avons fourni des fauteuils confortables, des outils pour la documentation et Vocera (un dispositif de communication) qui ont été intégrés dans la conception de la chambre.
Les interventions visant les médecins ont commencé par des rondes et la collecte de données. Nous avons décidé de communiquer les taux de césarienne, d’AVAC et de déclenchement du travail de chaque médecin et de chaque groupe de prestataires de soins. Au début de cette démarche, le chef du service d’obstétrique a remis à chaque médecin et à chaque sage-femme une copie de ses taux personnels ainsi que des taux de leur groupe de pairs; les résultats étaient fournis à l’insu (c’est-à-dire sans les noms des prestataires de soins). Après deux cycles de publication des taux trimestriels, l’insu a été levé à la demande de tous les prestataires de soins et les résultats ont été divulgués à tous les membres du groupe de pairs. Les taux individuels, les taux de l’ensemble de l’unité et les stratégies pour réduire ces taux font maintenant partie des discussions à chaque réunion de service ou de division. Les taux globaux de césarienne, d’AVAC et de déclenchement du travail de l’hôpital sont affichés par la direction dans l’unité à un endroit où le public peut les voir. Des articles décrivant notre initiative de réduction du taux de césarienne, les séances sur les options d’accouchement et les résultats globaux ont été publiés à plusieurs reprises dans les journaux locaux. Notre savoir-faire se développe et nous sommes maintenant devenus l’endroit où les autres hôpitaux qui cherchent à diminuer leurs taux de césarienne et de déclenchement du travail doivent aller. Il arrive souvent qu’un membre du personnel revenant d’une formation dise que d’autres participants ont mentionné être au fait de la réputation du centre hospitalier Markham Stouffville en matière de réduction des taux de césarienne.

Un modèle de changement

En 2011, nous nous sommes associés à l’Université d’Ottawa et l’Université McMaster et nous avons réussi à obtenir une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada pour étudier les effets de cette initiative et son influence sur notre communauté de prestataires de soins de santé et nos patientes. Actuellement, l’hôpital Queensway Carleton dans l’est de l’Ontario reproduit certains éléments de notre initiative et examine la transférabilité du projet. Nous croyons être un modèle de changement, mais nous sommes conscients que pour parvenir à ce type de changement, il faut un groupe uni qui vit et respire la philosophie de soins non hiérarchisés donnés en équipe dans la collaboration et le respect préconisée par AMPROOB.
Toutes les politiques liées aux soins des femmes pendant le travail, à l’AVAC et au déclenchement du travail ont été examinées et révisées par notre comité sur la qualité des soins aux patients qui travaille en étroite collaboration avec les membres du groupe de travail. L’une des découvertes que nous avons faite pendant l’examen des données a été le nombre de déclenchements du travail qui n’étaient pas indiqués sur le plan médical mais auxquels on procédait simplement parce que la date d’accouchement prévue était dépassée. L’accent que nous avons mis sur les politiques et les processus en lien avec ce problème a permis de réduire le taux à 1 % en 2011/2012. De plus, le taux global de déclenchement du travail a diminué de 26 à 12 % pendant la durée de l’intervention. Le groupe de travail, en collaboration avec la direction et la pratique professionnelle, a mis en œuvre les changements à la politique sous la forme d’une série de mesures et à divers moments. Il est difficile de déterminer quelle intervention a eu le plus d’effet ou si c’est l’ensemble des mesures mises en œuvre qui nous a permis d’obtenir nos résultats. Nous croyons qu’il sera possible de reproduire les résultats dans d’autres unités en utilisant notre stratégie qui consiste à stratifier les données, à cibler les principaux facteurs qui contribuent à l’augmentation des taux de césarienne et à utiliser les meilleures données probantes pour guider et soutenir la pratique.
Au MSH, notre parcours pour réduire le taux de césarienne a commencé en avril 2010. À ce moment (2009/2010) le taux de césarienne était de 29,6 %. En 2010/2011, ce taux avait baissé à 26,3 %, en 2011/2012, il était de 26 %, en 2012/2013, il avait diminué à 25,8 %, puis dernièrement, en 2013/2014, notre taux global de césarienne était de 23,7 %! Alors que seulement 15 % des femmes tentaient un AVAC en 2009-2010, ce taux a également augmenté de façon constante pour s’établir à 33,6 % des femmes en 2012/2014, et parmi elles, environ 80 % ont eu un accouchement vaginal. Au MSH nous avons dépassé notre objectif de départ qui visait à réduire le taux de césarienne à 25 %.
Aujourd’hui, nous travaillons tous quotidiennement à améliorer les soins offerts aux femmes et à nous tenir mutuellement responsables de l’adoption d’une pratique de grande qualité fondée sur des données probantes. Les taux et les indicateurs font l’objet d’un Réduction de 5,9 % du taux de césariennesuivi et sont publiés chaque mois. Si les taux de déclenchement du travail et de césarienne augmentent au-dessus de l’objectif fixé pendant deux mois d’affilée, l’équipe détermine quelles mesures doivent être adoptées et mises en œuvre pour revenir à notre objectif. Nous avons commencé notre expérience en formant un groupe à partir de notre équipe initiale du programme AMPROOB dont les membres étaient habitués à travailler en collaboration pour résoudre des problèmes, adopter les pratiques exemplaires et trouver des solutions évoluées. La diffusion de cette réforme est manifeste chez tout le personnel et nous célébrons régulièrement notre succès. Bien que cela soit parfois difficile, nous maintenons la constance et la durabilité de nos résultats en fournissant un compte rendu régulier à tous les intervenants, y compris à notre collectivité. »
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Au-delà de l’obstétrique

Nous pouvons appliquer une démarche similaire à celle que nous suivons en obstétrique sur le plan de la communication et du travail d’équipe aux services connexes de maternité et de soins aux nouveau-nés et même aux autres unités hospitalières comme les soins d’urgence, les soins intensifs, la cardiologie et les autres services spécialisés dans la gestion des risques.