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Des taux d’erreurs médicales alarmants

les erreurs commises par les prestataires de soins de santé entraînaient entre 44 000 et 98 000 décès de patients chaque annéeLes données sur les évènements défavorables publiées par l’Institute of Medecine (IOM) en 1999 ont révélé que les erreurs commises par les prestataires de soins de santé entraînaient entre 44 000 et 98 000 décès chaque année1, c’est-à-dire un niveau plus élevé que les accidents de la route, le cancer du sein et les infections par le VIH. Les décès de patients imputables à une erreur médicale se placent donc au quatrième rang des neuf causes principales de mortalité aux États-Unis1. D’après ce rapport, le coût social global des erreurs médicales avoisine les 38 milliards de dollars par an dont environ la moitié (17 milliards de dollars) découle d’erreurs évitables.

En 2000, le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni a rapporté que les évènements indésirables concernaient 10 % du nombre total d’hospitalisations, ce qui correspond à 850 000 évènements signalés et à un coût annuel de deux milliards de livres à la charge de l’organisme2.

Il apparaît que 70 000 de ces évènements auraient pu être évités. En 2004, la Canadian Adverse Events Study3 a fait état d’une incidence de 7,5 % d’évènements indésirables pour l’ensemble des hospitalisations au pays. Cette étude s’appuyait sur des données provenant d’un échantillon aléatoire de dossiers de patients adultes pris en charge par des services autres que l’obstétrique et la psychiatrie dans des hôpitaux de soins de courte durée de cinq provinces (Colombie-Britannique, Alberta, Ontario, Québec et Nouvelle-Écosse) en 2000. D’après les résultats de l’étude, les évènements indésirables concernaient 185 000 hospitalisations sur les quelque 2,5 millions enregistrées. Il apparaît qu’environ 70 000 de ces évènements auraient pu être évités. Les auteurs ont également précisé que de 9 250 à 23 750 décès évitables provoquées par des évènements indésirables étaient survenues au cours de cette période.

En outre, un rapport réalisé par HealthGrades (Colorado) en 2004 démontrait que le taux de mortalités attribuable à une erreur médicale avait été sous-évalué dans l’étude de l’IOM. Les données examinées par les auteurs de ce rapport indiquaient qu’environ 195 000 décès par an étaient dus à des erreurs hospitalières évitables4.

En 2011, une étude portant sur l’outil « Global Trigger » (l’outil déclencheur pour la mesure des événements indésirables) laissait entendre que le nombre d’événements indésirables serait en réalité dix fois supérieur aux estimations qui en ont été faites à ce jour5.

Deux ans plus tard, John James livrait dans le Journal of Patient Safety la conclusion suivante à la suite de son étude : « Étant donné les limites de la capacité de recherche de l’outil ‘Global Trigger’ et le caractère incomplet des dossiers médicaux sur lesquels l’outil repose, le véritable nombre de morts prématurées découlant d’un préjudice évitable a été estimé à plus de 400 000 par an. Les préjudices graves semblent être de 10 à 20 fois plus courants que les préjudices mortels. »

Sa conclusion est bouleversante :

« Dans un certain sens, peu importe que 100 000, 200 000 ou 400 000 Américains meurent chaque année à l’hôpital à la suite d’évènements indésirables évitables. Au vu de ces estimations, il est clair que les prestataires de soins, les législateurs et les personnes qui seront elles-mêmes des patients un jour doivent se mobiliser énergiquement pour rectifier cette réalité. Pourtant, les mesures pour améliorer la sécurité des patients tardent à être adoptées et les progrès constatés dans ce domaine sont désespérément lents. Espérons toutefois que l’estimation actuelle de plus de 400 000 décès par an qui repose sur des données probantes soulevera un tollé et permettra de mettre en place des changements longuement attendus et d’accroître la vigilance dans les soins médicaux pour que l’on puisse s’attaquer au problème des préjudices subis par les patients qui se rendent à l’hôpital dans le seul espoir d’être soignés »6.

Les erreurs médicales en obstétrique

L’obstétrique est un domaine médical unique en son genre. Donner naissance à un enfant est un processus physiologique normal : il ne s’agit pas d’une maladie et en principe tout se passe bien.

Lorsque ce n’est pas le cas et que la mère ou l’enfant subissent un préjudice dû à une erreur ou non, les conséquences peuvent être terribles (mortalité ou morbidité grave) alors qu’on s’attendait à un dénouement normal et heureux.

Ces évènements affectent profondément :

    1. Les familles, bien entendu.
    2. Mais également les prestataires de soins
      1. au niveau personnel,
      2. au niveau professionnel.
    3. Les organismes de soins de santé
      1. La réputation,
      2. La responsabilité, les coûts.

Il est très probable que des poursuites soient engagées à la suite d’un préjudice subi par un enfant à sa naissance en raison des profondes répercussions émotionnelles et du fardeau financier à long terme qui en découlent.

Pourquoi les erreurs se produisent-elles?

Nous savons que les patients subissent des préjudices dus à des erreurs et que les conséquences en sont importantes. Cependant, une question demeure : pourquoi les erreurs se produisent-elles au sein d’un groupe de professionnels dévoués, motivés et bien formés?

Plusieurs raisons expliquent ce phénomène. Tout d’abord, n’oublions pas que nous sommes humains. Ensuite, nous sommes des humains qui travaillons au sein de systèmes imparfaits. Le programme AMPROOB est axé sur une démarche systémique permettant de renforcer la sécurité des patients.

Le postulat fondamental de la démarche systémique est que les humains sont faillibles et que les erreurs sont inévitables, même au sein des meilleures organisations. On considère ainsi les erreurs comme des conséquences plutôt que comme des causes. L’idée est de chercher à comprendre comment et pourquoi les moyens de défense ont échoué au lieu de désigner un coupable.

Les facteurs humains et les processus cognitifs peuvent entraîner des erreurs.

La capacité de mémorisation à court terme et de traitement de l’information du cerveau humain sont limitées. Celui-ci dispose donc d’un système inconscient de transfert de l’information dans la mémoire à long terme où celle-ci est stockée sous forme de schémas. Ce système permet de libérer de l’espace cognitif et de faire appel à des capacités de réflexion critique pour traiter de nouvelles informations. Ce mécanisme est parfois connu sous le nom de « système 1 » : les apprentissages sont tellement enracinés qu’ils en deviennent presque des automatismes. Nous n’avons pas besoin de réfléchir, nous nous contentons de réagir à des schémas. Les humains ont la capacité de transformer des tâches complexes en fonctions automatiques, ce qui permet à l’esprit de se consacrer à d’autres tâches. Lorsqu’une situation « X » se présente, nous nous comportons automatiquement selon le scénario « Y » qui repose sur notre formation, notre expérience, etc. Le cerveau voit ce qu’il s’attend à voir! Nous sommes donc sujets aux erreurs et aux étourderies lorsque notre attention se relâche.

Le « système 2 » désigne le mode de pensée critique. Dans ce cadre, comprendre une situation prend plus de temps. On observe souvent ce phénomène chez les praticiens débutants : ceux-ci mettent plus de temps à prendre une décision, car ils doivent étudier la question sous tous ses angles. En effet, leur manque d’expérience ne leur permet pas de réagir en fonction de schémas préétablis (qui relèvent du système 1).

Lorsque nous sommes confrontés à une nouvelle situation, nous établissons des généralisations en fonction de notre expérience, ce qui nous permet de disposer d’une base pour élaborer une stratégie. Cependant, ce processus s’accompagne de préconceptions et d’une tendance à trop simplifier les choses ou à faire preuve d’une confiance excessive, ce qui augmente le risque d’erreurs.

Les « infractions courantes », qu’on connaît également sous l’appellation de « normalisation de la déviance » constituent le dernier élément des facteurs humains entraînant des erreurs. Ici, de petits écarts par rapport aux méthodes établies s’imposent comme la norme pour un individu ou une unité. Si ces écarts n’entraînent aucun incident, il est plus facile d’accepter les erreurs additionnels. On se retrouve alors dans une situation où l’on tolère les infractions, car on a toujours procédé ainsi sans que rien ne se produise. Et la situation persiste...

Les systèmes peuvent entraîner des erreurs.

Un système est un ensemble d’éléments interdépendants qui interagissent pour atteindre un objectif commun. Ces éléments peuvent être à la fois humains et non humains (matériel, technologies, etc.)7. Aucun accident ne peut être causé par un seul facteur ni par une seule personne. Il s’agit toujours d’une série de facteurs qui concernent l’organisation et sa façon de fonctionner.

Les hôpitaux fonctionnent grâce à l’interaction rapprochée de multiples systèmes qui sont souvent hautement spécialisés et en même temps très interdépendants. On parle ainsi de « systèmes complexes adaptatifs ». Les systèmes qui sont très complexes et étroitement associés les uns aux autres ou dépendants les uns des autres sont plus sujets aux accidents et doivent être plus fiables. Des échecs ou des changements touchant une partie du système peuvent entraîner des défaillances inattendues dans d’autres systèmes qui y sont indirectement associés. Le haut niveau de spécialisation des systèmes individuels au sein des hôpitaux et l’absence de transfert d’informations direct entre les systèmes ainsi que les petites modifications ou défaillances d’un système peuvent tous causer des accidents de taille dans les autres systèmes.



1. Kohn LT., Corrigan JM., Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, National Academy Press, 2000.
2. Department of Health. An organisation with a memory: report of an expert group on learning from adverse events in the NHS. Londres, The Stationery Office, 2000. Disponible à l’adresse : http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/06/50/86/04065086.pdf.
3. Baker GR., Norton PG., Flintoft .V, Blais R., Brown A., Cox J., et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ, 2004; 170(11), pp. 1678-86.
4. HealthGrades in the news. Golden (Colorado), Health Grades inc., 2006. Disponible à l’adresse :  http://www.healthgrades.com/media/DMS/pdf/HealthGradesInTheNews.pdf (accès en octobre 2006).
5. Classen DC., Resar R., Griffin F., et al. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff (Millwood), 2011; 30(4), pp. 581-589.
6. James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf, 2013; 9(3), pp. 122-128.
7. National Health Service. An organization with a memory: Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the chief medical officer. Londres, The Stationery Office, 2000.

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Nous pouvons appliquer une démarche similaire à celle que nous suivons en obstétrique sur le plan de la communication et du travail d’équipe aux services connexes de maternité et de soins aux nouveau-nés et même aux autres unités hospitalières comme les soins d’urgence, les soins intensifs, la cardiologie et les autres services spécialisés dans la gestion des risques.